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Fassem

 

O Fassem - Fundo de Assistência à Saúde do Servidor Municipal - é responsável pela assistência à saúde dos servidores municipais ativos, inativos, pensionistas e dependentes legais. Atualmente, o Fassem conta com aproximadamente 15 mil beneficiários entre titulares e dependentes.

 
Consulte a lista de Credenciados Fassem.
 
Fassem e os benefícios concedidos:
O Fassem libera exames, procedimentos, internação, atos cirúrgicos e outros atendimentos solicitados por médicos da rede de credenciados. Consultas médicas, exames de análises clínicas, exames de diagnósticos, odontologia, psicologia/fonoaudiologia, nutrição, fisioterapia, internação.
 
BENEFÍCIOS
 
I - CONSULTAS MÉDICAS
 
Na rede de credenciados 01(uma) consulta eletiva mensal, por credenciado com fator moderador de 10% pagos no ato, toda consulta dá o direito a uma reconsulta para conclusão de tratamento, conforme resolução normativa 02/99 da comissão nacional de honorários médicos da AMB. Após a reconsulta dentro do mês será autorizada nova consulta com fator moderador de 50% pago no ato. Nas unidades hospitalares é necessário guia previamente autorizada pelo FASSEM.
 
II - EXAMES DE ANÁLISES – CLÍNICAS
 
Autorizados na rede de credenciados conforme Tabela contratada pelo FASSEM, mediante solicitação de médico credenciado a rede, com guia previamente autorizada pelo FASSEM nos hospitais ou com pagamento de fator moderador de 10% no ato do atendimento nos laboratórios e clínicas.
 
III - EXAMES DE DIANÓSTICO
 
RX, ecografias, tomografias, RM, cintilografias, etc, autorizados na rede de credenciados conforme tabela contratada pelo FASSEM, mediante solicitação de médico credenciado a rede com guias previamente autorizadas pelo FASSEM nas unidades hospitalares, laboratórios e clinicas. Podendo optar pelo pagamento de fator moderador de 10% no ato do atendimento nos laboratórios e clínicas.
 
a - Exames de alto custo
 
Ecografia, Tomografia, Ressonância Magnética e outros, mediante solicitação de médico credenciado, devidamente justificado com laudo mediante guia previamente autorizadas pelo FASSEM nos hospitais e clinicas, ou com pagamento de fator moderador de 10% no ato do atendimento nos laboratórios e clínicas.
 
b - Exames de complementação de diagnósticos
 
Liberado mediante solicitação de médico da rede de credenciados conforme Tabela contratada pelo FASSEM, devidamente justificado com laudo mediante guia previamente autorizada pelo FASSEM nos hospitais e clínicas, ou com pagamento de 10% fator moderador no ato do atendimento.
Ex.: Endoscopia, ECG, EEG, Colonoscopia e outros.

Observação: Os exames de controle e acompanhamento serão liberados anualmente, caso ocorra alteração em seu resultado, poderá ser solicitado novamente à realização com justificativa médica e anexando o exame anterior.

 
IV - ODONTOLOGIA
 
Tratamento odontológico oferecido conforme tabela própria do FASSEM, mediante perícia inicial e final realizada pelos odontólogos do FASSEM na rede de credenciados, com fator moderador de 10%.
 
V - PSICOLOGIA
 
Atendimento de psicologia na rede de credenciados será liberado 02 (duas) sessões mensais por usuário com fator moderador pago no ato de 10% e duas sessões adicionais dentro do mês com fator moderador de 50% pago no ato, por um período de 12 meses. Após os doze meses as quatro sessões passarão a ter um fator moderador único de 50% pagos no ato. Só poderá ter atendimento por profissional o titular ou um dos dependentes.

Exceto: Os casos especiais de Autismo, Síndrome de Down, serão autorizados em número de 4 (quatro) sessões mensais, por tipo de atendimento mediante justificativa médica e autorizado pelo FASSEM, com fator moderador pago no ato de 10%.

 
VI - AMBIENTO-TERAPIA
 
Ambiento-terapia / meio–turno: Será liberado para pessoas portadoras de síndromes especiais como: Autismo, Síndrome de Down, mediante a solicitação e laudo médico devidamente comprovado com fator moderador de 10%.
 
VII - FONOAUDIOLOGIA
 
Atendimento de fonoaudiologia na rede de credenciados será liberado 02 (duas) sessões mensais por usuário com fator moderador pago no ato de 10% e duas sessões adicionais dentro do mês com fator moderador de 50% pago no ato, por um período de 12 meses. Após os doze meses as quatro sessões passarão a ter um fator moderador único de 50% pagos no ato. Só poderá ter atendimento por profissional o titular ou um dos dependentes.
 
 
VIII - NUTRIÇÃO
 
Atendimento na rede de credenciados, 01(uma) atendimento mensal.
 
 
IX - FISIOTERAPIA
 

Os tratamentos de fisioterapia serão autorizados mediante solicitação e laudo de médico credenciado, em número de 10 (dez) sessões por patologia, podendo ser prorrogado conforme tabela abaixo:

a) De 01 a 30 sessões, mediante fator moderador de 10% com desconto em folha ou pago no ato;
b) A partir de 31 sessões, mediante fator moderador de 10% pago no ato.

 
X - INTERNAÇÃO
 

Todos os casos de internações eletivas precisam ser previamente autorizados pelo FASSEM.

As internações abrangem: diárias de internação em quartos ou UTI, serviços complementares de exames, medicamentos, matérias cirúrgicos, honorários médicos.

Internações de urgência: liberado somente com apresentação da carteira de usuário e documento de identidade nas primeiras 24 horas, após primeiro atendimento retirar guia de internação no FASSEM com solicitação do médico assistente.

 
 
a - Internação clínica
 
Conforme solicitação do médico credenciado, devidamente justificada, a internação será liberada por um período de até 5 (cinco) dias, sujeita prorrogação mediante pedido médico devidamente justificado e autorizado do FASSEM, mediante fator moderador de 5%.
 
 
b - Internações cirúrgicas e ambulatoriais
 
Os procedimentos cirúrgicos serão autorizados pelo FASSEM conforme tabela convênio mediante solicitação prévia do médico credenciado do FASSEM em hospitais e clinicas da rede credenciada. Mediante fator moderador de 10% para os procedimentos ambulatórios e 5% para as internações cirúrgicas.
A internação para assistência ao parto as filhas maiores de 18 anos será liberada por um período de até 5 (cinco) dias sujeita prorrogação mediante pedido médico devidamente justificado e autorizado pelo FASSEM por um período de no máximo 30 dias com fator moderador de 30% com desconto em folha para dependente.
 
c - Internação UTI
 
Conforme solicitação do médico credenciado, devidamente justificada, a internação será liberada por um período de até 5 (cinco) dias, sujeita prorrogação mediante pedido médico devidamente justificado e autorizado pelo FASSEM, sem cobrança de fator moderador.
 
d - Órtese, prótese e materiais especiais
 
Serão autorizados se fizerem parte do ato-cirúrgico, não estético mediante autorização prévia do FASSEM, onde haverá uma avaliação do procedimento. O FASSEM autoriza a cobertura de órtese e prótese nacional, exceto nos casos onde não exista similar nacional. A opção de material importado ficara por conta do usuário que fará o acerto diretamente com hospital.
 

 

e - Internação psiquiátrica
 
Conforme solicitação do médico credenciado, devidamente justificada, a internação será liberada por um período de até 5 (cinco) dias sujeita prorrogação mediante pedido médico devidamente justificado e autorizado pelo FASSEM por um período de no máximo 30 dias no ano com fator moderador de 5% com desconto em folha, após 31º dia de internação no ano o fator moderador deverá ser pago no ato.

Observação: A internação para os filhos maiores de 18 anos será liberada por um período de até 5 (cinco) dias sujeita prorrogação mediante pedido médico devidamente justificado e autorizado pelo FASSEM por um período de no máximo 30 dias com fator moderador de 30% com desconto em folha, após 31º dia com fator moderador de 30% pago no ato da internação.

 
 
TIPOS DE INTERNAÇÕES
 
I - PRIVATIVO COM ACOMPANHAMENTO
 

a) De 0 (zero) a 12 (doze) anos completos;
b) A partir de 70 (setenta) anos.

Observação: O quarto privativo dá direito a 01 (um) acompanhante e café da manhã para o acompanhante.

 
 
II - SEMI-PRIVATIVO
 

a) A partir de 12 (doze) anos.

A opção de quarto privativo e acompanhante não prevista na cobertura fica a encargo do usuário o pagamento da diferença de quarto, taxa para o acompanhante, honorários médicos e qualquer outra despesa que for decorrente desta alternativa.

O FASSEM reserva-se o direito de encaminhar e orientar o usuário a qual credenciado dirigir-se, sempre que julgar necessário, preservando o bom atendimento e economicidade do fundo.

 
 
LIMITE DE ATENDIMENTO
 
I - O FASSEM não presta os atendimentos abaixo elencados:
 

a) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
b) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (conforme determina ANS)
c) Vasectomia, procedimentos para controle de natalidade, tratamento clinico de esterilidade, impotência sexual, inseminação artificial e monitorizarão fetal;
d) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
e) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
f) Fornecimento de medicamentos para o tratamento domiciliar;
g) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
h) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
i) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
j) Procedimentos e exames solicitados por médicos não credenciados à rede;
k) Procedimentos que não estejam enquadrados na Tabela AMB/92;
l) Serviços de remoção com a utilização de ambulância;
m) Atendimentos de periodontia, ortodontia, prótese e implantodontia;
n) Fornecimento de óculos, lentes de contato, aparelhos de surdez e outros, conforme resolução ANS.;
o) Visita médica domiciliar, fisioterapia e enfermagem em caráter particular;
p) Fralda e absorventes para paciente internado.

 
 
RESSARCIMENTO
 
I - O FASSEM RESSARCIRÁ
 

a) ANESTESIAS: feitas em procedimentos realizados em hospitais da rede de credenciados, onde a sua realização se fizer necessária, para que ocorra o ato cirúrgico e desde que os contratos não contemplem esse benefício;
b) PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA: realizados em localidades onde o FASSEM não tenha atendimentos de credenciados (interior do Estado e outros Estados), atendimentos realizados em hospitais e pronto-socorros.
c) BENEFICIO DO PLANO DE COBERTURA SEM PRESTADOR CREDENCIADO:
O ressarcimento será pago conforme Tabela AMB/92, Brasíndice, taxas e serviços hospitalares conforme as existentes na rede de credenciados, observando-se a proporcionalidade da instituição.

Para a solicitação de ressarcimento se faz necessário:

a) Entrar com a solicitação via protocolo;
b) Anexar recibo ou nota fiscal original;
c) Justificativa medica do atendimento;
d) Recibo de honorários profissionais;
e) Cópia do CPF, Carteira de identidade e Carteira do FASSEM;
f) Dados bancários (nº. do Banco, nº da agência e nº da conta bancária);
g) Conta hospitalar completa, com os seguintes documentos:
- Nota da sala de cirurgia, quando for o caso;
- Boletim anestésico, quando for o caso;
- Demonstrativo econômico detalhado;
- Resultados exames realizados.

Obs:. Os documentos das despesas devem estar em nome do funcionário titular do FASSEM ou do dependente.
 
 
II - O FASSEM NÃO RESSARCIRÁ
 

a) Consulta paga a médico não credenciado;
b) Atendimento de psicologia, nutricionista e fonoaudiólogo não credenciado;
c) Exames e procedimentos realizados em clinicas e hospitais não credenciados;
d) Internações em hospitais não credenciados;
e) Atendimento odontológico;
f) Despesas decorrentes do uso de medicamentos.

 
 
PERÍCIAS
 
I - ODONTOLÓGICA
 
O usuário deverá submeter-se a perícia odontológica inicial e final, com exceção de urgência, avaliação técnica, aplicação tópica de flúor com profilaxia, dessensibilização, profilaxia.
 
 
II - MÉDICA
 
O usuário deverá submeter-se a perícia médica sempre que for requisitado pelos médicos do FASSEM, apresentando-se em período de ate 20 dias após comunicação.

Observação: O usuário que não se submeter às perícias odontológicas e médicas em um período de 20 dias pagará integralmente as despesas realizadas.

 
 
 
 
 




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